Modèle de procuration ponctuelle pour le retrait de devises au guichet Change du Nord

Cette procuration doit être manuscrite.
Vous pouvez en retrouver l’accès depuis le paragraphe 4.8 de nos Conditions Générales de Vente.

Je soussigné (e),




Mr (ou Mme ou Melle) (nom et prénom) ...........................................................................................................................

demeurant (adresse complète) ..................................................................................................................................................

déclare avoir effectué la commande N° ............................................... auprès de votre agence.



Ne pouvant me déplacer, je donne pouvoir à :

Mr (ou Mme ou Melle) ………(nom et prénom) ...........................................................................................................................

demeurant (adresse complète) ..................................................................................................................................................

pour retirer ma commande N° ...............................................



Je déclare avoir lu et accepté les Conditions Générales de Vente de Change du Nord.

J’ai pris connaissance et accepté le paiement au guichet de la somme de 10 EUR, affectée au traitement de cette demande exceptionnelle au terme de la sécurité et de la lutte contre la fraude.





Fait le .......... / .......... / ..............................

À .......................................................................




Signature